Solicito a inclusão de meu nome e dependentes, se for o caso, no Auto Programa de Saúde Cartão Clivale Empresarial e autorizo que seja descontada mensalmente de meus vencimentos a importância de R$ (), a título de taxa de administração, reajustáveis de acordo com o IGPM anual. Declaro que me responsabilizo por esta declaração de dependentes, bem como a entrega das carteiras já emitidas conforme minha autorização na data do meu desligamento da empresa.
O(a) Titular/Beneficiário(a) declara ter lido atentamente todo o conteúdo do presente Termo de Adesão, estar ciente de todas as disposições constantes do verso desta proposta, ter esclarecidos eventuais dúvidas, assim como declaro ter recebido uma via do "Guia do Usuário", que constitui documento meramente informativo do Auto Programa de Saúde.
Para debito em conta, às informações de conta bancária são:
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Banco::
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, de de 20
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TITULAR
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Representante
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